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お　名　前
性　　　別
男性女性
ご　職　業
自営業会社員主婦学生その他
年　　　齢
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お 客 さ ま
家主・オーナー借人管理組合その他
お 住 ま い
持ち家 
借家（公団　民間　社宅・官公舎　その他）
家 の 種 類
一戸建てマンションアパートその他
家 の つ くり
木造（在来２×４）非木造（鉄筋コンクリート・鉄骨ALC）
プレハブ・ハウスメーカーその他
築　年　数
1年未満1～5年未満5～10年未満
10～20年未満20年以上 
お悩みポイント
騒音結露暑さ寒さ
防犯安全採光通風
破損・傷み・古いデザインその他 
開口部の種類
窓玄関勝手口その他
窓（開口部）向き
東西南北
サ　イ　ズ
間口巾：cm高さ：cm
箇所数：
間口巾：cm高さ：cm箇所数：
  　
ご予定時期
すぐにでも3ヶ月以内半年以内
1年以内2年以内未定
ご　予　算
～10万未満10～20万未満20～40万未満40万～
お問合せ内容
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